วันที่ 14 มีนาคม 2568 คณะกรรมาธิการการสาธารณสุข สภาผู้แทนราษฎร นำโดย นายแพทย์ ทศพร เสรีรักษ์ ประธานคณะกรรมาธิการ การสาธารณสุขสภาผู้แทนราษฎร พร้อมคณะ เดินทางไปศึกษาดูงานเกี่ยวกับสิทธิประโยชน์ด้านการรักษาพยาบาลของผู้ประกันตน ณ สำนักงานประกันสังคม
ซึ่งจุดประสงค์ของการเดินทางไปศึกษาดูงานในครั้งนี้ คือ เพื่อแลกเปลี่ยนองค์ความรู้และเยี่ยมชมระบบการให้บริการสุขภาพ หลักเกณฑ์การเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาล และสิทธิประโยชน์อื่น ๆ ของผู้ประกันตน เพื่อรวบรวมองค์ความรู้ในการดำเนินงาน และแนวทางที่เหมาะสมในการให้บริการด้านสุขภาพแก่ผู้ใช้สิทธิสังคม รวมทั้งเป็นข้อเสนอแนะในการพัฒนาสิทธิประโยชน์ด้านการรักษาพยาบาล ของผู้ใช้สิทธิประกันสังคมให้เหมาะสมต่อไป
โดยมีนางมารศรี ใจรังษี เลขาธิการสำนักงานประกันสังคม นางสาวนันทินี ทรัพย์ศิริ ที่ปรึกษาด้านประสิทธิภาพสำนักงานประกันสังคม และนางนงลักษณ์ กอวรกุล รองเลขาธิการสำนักงานประกันสังคม และพร้อมคณะ ให้การต้อนรับ
ต่อมาที่ประชุมได้มีการบรรยายเกี่ยวกับภารกิจของสำนักงานประกันสังคมและสิทธิประโยชน์ด้านการแพทย์ สรุปสาระสำคัญได้ ดังนี้
นางสาวนันทินี ทรัพย์ศิริ ที่ปรึกษาด้านประสิทธิภาพสำนักงานประกันสังคม นำเสนอข้อมูลเกี่ยวกับภารกิจของสำนักงานประกันสังคม ดังนี้
อำนาจหน้าที่ของสำนักงานประกันสังคม คือ การบริหารการประกันสังคมและกองทุนทดแทนโดยการจัดการที่มีประสิทธิภาพเพื่อให้แรงงานมีหลักประกันการดำรงชีวิตที่มั่นคง โดยประกันสังคมบริหารจัดการ 2 กองทุน ได้แก่ กองทุนประกันสังคมและกองทุนเงินทดแทน
สำหรับสิทธิประโยชน์ของผู้ประกันตนภายใต้การ “ประกันสังคมดูแลทุกช่วงวัย” เริ่มตั้งแต่ วัยแรกเกิด วัยเรียน วัยทำงาน วัยชรา และวันจากลา ในส่วนของสิทธิประโยชน์ในระบบประกันสังคมภายใต้การ “ดูแลคุ้มครองผู้ประกันตนทุกช่วงชีวิต” เริ่มตั้งแต่ ผู้ประกันตนเข้าระบบประกันสังคม การตรวจสุขภาพพ การดูแลรักษา การชดเชยการขาดรายได้เมื่อเจ็บป่วย การฟื้นฟูทั้งกายและใจ วัยเกษียณได้รับเงินชราภาพ และเมื่อเสีบชีวิตได้รับบำเหน็จตกทอดแก่ทายาท
นางชณิการ์ โกวะประดิษฐ์ ผู้อำนวยการสำนักจัดระบบบริการทางการแพทย์ นำเสนอข้อมูลเกี่ยวกับสิทธิประโยชน์ด้านการแพทย์ ดังนี้
สำนักงานประกันสังคมให้ความคุ้มครองสิทธิประโยชน์ด้านการเจ็บป่วยแก่ผู้ประกันตนทั้งสิ้น 13,726,364 ราย โดยระบบบริการทางการแพทย์ แบ่งเป็น สถานพยาบาลเครือข่าย จำนวน 2,347 แห่ง ให้บริการตรวจสุขภาพและให้การรักษาได้มนระดับพื้นฐาน สถานพยาบาลหลัก จำนวน 271 แห่ง ประกอบด้วย รัฐบาล 174 แห่ง เอกชน 97 แห่ง และสถานพยาบาลระดับสูง ให้บริการทางการแพทย์แก่ผู้ป่วยโรคร้ายแรงที่เกินกว่าศักยภาพของสถานพยาบาลหลัก
สำหรับสิทธิประโยชน์ด้านการแพทย์ของผู้ประกันตน แบ่งเป็น
1. ส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค เช่น เพิ่มเสิทธิตรวจสุขภาพของผู้ประกันตนจากสิทธิพื้นฐานคนไทยทุกคนให้มีความถี่เพิ่มมากขึ้น
2. รักษาพยาบาล (ผู้ป่วยนอกและใน) เช่น ระบบเหมาจ่ายรายหัว
3. บริการส่งต่อไปยังสถานพยาบาลที่มีศักยภาพสูงกว่า
4. อุบัติเหตุหรือเจ็บป่วย ฉุกเฉินทั่วไปและฉุกเฉินวิกฤต เช่น ค่ารักษาพยาบาลครอบคลุม 72 ชั่วโมงแรก
5. คลอดบุตร เช่น เหมาจ่ายเพื่อให้สามารถเข้ารับบริการ ณ สถานพยาบาลได้ทุกแห่ง ลดระยะเลาการรอคอย
6. ทันตกรรม เช่น กรณีทันตกรรมทั่วไป (ขุด อุด ถอน) มีสถาพยาบาลของรัฐและเอกชนรวม 15,989 แห่ง
7. บำบัดทดแทนไต เช่น ล้างไตผ่านทางช่องท้องอย่างต่อเนื่อง (CAPD)
8. การปลูกถ่ายอวัยวะ เช่น ปลูกถ่ายอวัยวะ 6 ชนิด ได้แก่ ตับ ไต หัวใจ กระจกตา ปอด ตับอ่อน
9. ปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดโลหิต เช่น คุ้มครอง 8 โรค โดยไม่จำกัดจำนวนผู้ป่วยในการรับบริการ
10. การผ่าตัดแบบวันเดียวกลับ โดยจ่ายตามบัญชีโรคและหัตถการที่กำหนด อัตรา AdjRW ละ 9,600 บาท
11. 5 กลุ่มโรคสำคัญที่มีค่าใช้จ่ายสูง (มะเร็งเต้านม ก้อนเนื้อที่มดลูกหรือรังไข่ นิ่วในไตและถุงน้ำดี โรคหลอดเลือดสมองภายใน 6 ชั่วโมง และโรคหัวใจและหลอดเลือด ภายใน 60 นาที) โดยเพิ่มประสิทธิภาพในการเข้าถึงการรักษาด้วยการผ่าตัดหรือทำหัตถการ 5 กลุ่มโรคสำคัญ ลดระยะเวลารอคอย
หลังจากนั้นประธานคณะกรรมาธิการพร้อมคณะ ได้มีการแลกเปลี่ยนความคิดเห็นและข้อซักถามต่าง ๆ ต่อสำนักงานประกันสังคม สรุปสาระสำคัญได้ ดังนี้นายแพทย์ทศพร ได้ถามว่า
1) ประกันสังคมมีแนวทางการพัฒนาระบบการให้บริการสุขภาพแก่ผู้ประกันตนอย่างไร เพื่อให้สิทธิประโยชน์ต่าง ๆ ไม่น้อยไปกว่าสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
ผู้แทนประกันสังคมตอบข้อซักถามว่า สำนักงานประกันสังคมและสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติได้ดำเนินการร่วมกันเพื่อบูรณาการหลักประกันสุขภาพภาครัฐ ผ่านกลไกความร่วมมือการมีส่วนร่วมของหน่วยงานและผู้มีส่วนเกี่ยวข้องทุกภาคส่วนตั้งแต่ปี 2547 เป็นต้นมา โดยมีคณะกรรมการประสานความร่วมมือระหว่าง 3 กองทุน โดยในปี 2565 คณะอนุกรรมการเพื่อพิจารณาศึกษาประเด็นการทำความตกลงเพื่อให้ผู้มีสิทธิตามกฎหมายว่าด้วยประกันสังคมมาใช้สิทธิรับบริการสาธารณสุขตามมาตรา 10 แห่งพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 ได้มีข้อสรุปและข้อเสนอแนะที่นำเสนอต่อสำนักงานประกันสังคม ดังนี้
– การลดความเหลื่อมล้ำได้มีการแก้ไขอย่างต่อเนื่องเป็นระบบ โดดยแต่ละกองทุนมีการยกระดับด้านการรักษาพยาบาลของตนเองเพื่อไม่ให้เป็นภาระระยาวต่องบประมาณ
– พฤติกรรมการใช้บริการด้านสาธารณสุขของผู้ประกันตน มีความพึงพอใจในการเข้ารับบริการจากสถานพยาบาล
– การดำเนินการให้ผู้ประกันตนไปใช้สิทธิบริการสาธารณสุขของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเป็นเรื่องละเอียดอ่อนจำเป็นต้องอาศัยข้อมูลต่าง ๆ ประกอบการตัดสินใจของรัฐบาล โดยเฉพาะอย่างยิ่งของผู้รับบริการและผู้ให้บริการ
อีกทั้ง ปัจจุบันตามคำสั่งนายกรัฐมนตรีที่ 33/2568 ได้มีการแต่งตั้งคณะกรรมการพิจารณาค่ารักษาพยาบาลของระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลของประเทศไทย เพื่อพิจารณาศึกษาการโอนสิทธิรักษาพยาบาลประกันสังคม ให้หลักประกันสุขภาพหรือบัตรทองบริหารจัดการเพื่อให้สิทธิการรักษาเท่าเทียม พร้อมทั้งจัดตั้งคณะอนุกรรมการจำนวน 2 คณะ ได้แก่ คณะอนุกรรมการฝ่ายวิชาการและ คณะอนุกรรมการชุดขับเคลื่อน
นายแพทย์ทศพร ได้ถามต่อว่า
2) สิทธิของผู้ประกันตนในการทำทันตกรรมทั่วไป (ขุด อุด ถอน) จำนวน 900 บาทต่อปี มีราคาที่น้อยเกินไปหรือไม่
ผู้แทนประกันสังคมตอบข้อซักถามว่า การทำทันตกรรมทั่วไป (ขุด อุด ถอน) จำนวน 900 บาทต่อปี นั้น ครอบคลุมโรงพยาบาลเอกชนกว่า 15,000 แห่งทั่วประเทศ ซึ่งผู้ประกันตนสามารถเข้าถึงสิทธิการทำทันตกรรมได้เป็นอันดับ 2 รองจากสิทธิข้าราชการ อย่างไรก็ตาม ในอนาคตสำนักงานประกันสังคมอาจมีแนวทางไม่จำกัดค่าใช้จ่ายในการทำทันตกรรม แต่ต้องการทำทันตกรรมที่โรงพยาบาลรัฐบาลเท่านั้น
นายแพทย์ทศพร เสรีรักษ์ ประธานกรรมาธิการการสาธารณสุข ได้เสนอต่อสำนักงานประกันสังคมว่า
ให้สำนักงานประกันสังคม พัฒนาสิทธิการรักษาพยาบาลของผู้ประกันตนให้ดีขึ้น
- ที่สามารถทำได้ทันที
- ให้ผู้ประกันตน สามารถรับยาจากร้านยา ในกลุ่มอาการเจ็บป่วยที่ไม่มากนัก ซึ่งโครงการ 30 บาทรักษาทุกที่ ได้ทำอยู่แล้ว และเป็นที่พอใจของประชาชน จะสามารถทำให้ผู้ประกันตน ไม่ต้องไปเสียเวลากับการไปโรงพยาบาลเวลาเจ็บป่วยเล็กน้อย สามารถเชื่อมโยงข้อมูล กับ สปสช. สามารถทำได้อย่างทันที
- เพิ่มการให้บริการเรื่องฟัน ให้ได้มากกว่า 900 บาท /คน/ปี ซึ่งขณะนี้ สิทธิประกันสังคม ให้ ขูด หินปูน อุดฟัน และถอนฟันได้เพียงปีละ 900 บาท
- การผ่าตัด ด้วยวิธีส่องกล้อง ต้องไม่มีการเก็บค่าใช้จ่ายเพิ่มจากโรงพยาบาล
- โรงพยาบาลต้องไม่มีการเรียกเก็บค่ายา ค่าผ่าตัด หรือค่าบริการอื่นใด เพิ่มจากผู้ประกันตน
- พิจารณา เอางานในส่วนการรักษาพยาบาล ในกองทุนประกันสังคม ไปให้(จ้าง) สปสช. ทำ โดยกองทุนประกันสังคมตามไปจ่าย หรือจัดงบประมาณไปให้ ซึ่งสปสช. ประกอบไปด้วยแพทย์ และบุคลากรในทางสาธารณสุข น่าจะสามารถบริหารงานในการดูแลสุขภาพและการรักษาพยาบาลผู้ประกันตนได้ดีกว่า
ทั้งนี้อาจจะต้องมีการแก้กฎหมาย ซึ่งกรรมาธิการการสาธารณสุข จะศึกษา และผลักดันในการที่จะยื่นแก้กฎหมายต่อสภาผู้แทนราษฎรต่อไป
- การยุบรวม สามกองทุน เป็นสิ่งที่จะต้องพิจารณาศึกษาต่อไป ซึ่งอาจจะต้องใช้ระยะเวลาที่ยาวนาน
ทั้งนี้ กรรมาธิการการสาธารณสุข จะจัดระดมความคิด ทั้งจาก สปสช. สำนักงานประกันสังคม ผู้ประกันตน และผู้ที่เกี่ยวข้อง ดำเนินการต่อไป
